Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORRHAGIC

A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi, 2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.

B. Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:

1. Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

2. Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b) Myocard infark

c) Fibrilasi.

d) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

e) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a) Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

b) Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.

c) Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d) Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.

5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.

6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.

8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu:

1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas, merokok.

C. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik.

2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3. Kehilangan komunikasi

4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

5. Gangguan persepsi

6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan.

3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

D. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

E. Pathways

Terlampir

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

3. Pungsi Lumbal
* Menunjukan adanya tekanan normal.
* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).

G. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4. Hidrosefalus

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:

1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:

1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu:

1. Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2. Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.

3. Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

4. Bladder (B4)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5. Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6. Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).

I. Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.

1. Pengkajian primer

a. Airway:

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b. Breathing:

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,

kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

c. Circulation:

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta

perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,

nadi, dan adanya perdarahan.

d. Disability:

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2. Pengkajian skunder

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E. Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a) Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

d) Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e) Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.

3. Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

4. Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise / hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5. Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7. Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8. Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9. Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

f) Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2. Suara bicara

Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

3. TTV

TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4. Pemeriksaan integumen

a. Kulit

Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan kepala dan leher :

a. Kepala : Bentuk mecocephal.

b. Muka : Umumnya tidak simetris yaitu

mencong kesalah satu sisi

c. Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6. Pemeriksaan dada

Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

7. Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat kembung.

8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10. Pemeriksaan neurologis

a. Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b. Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

c. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d. Pemeriksaan refleks

Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.

e. Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a. Respon membuka mata Nilai 1-4

b. Respon bicara Nilai 1-5

c. Respon motorik Nilai 1-6

2. Daya ingat (memori)

a. Immediale memory/segera setelah presentasi

b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari

presentasi

c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau

jangka waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a. Apasia motorik

b. Apasia sensorik

c. Apasia total

f. Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps, brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.

b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;

pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :

0 = bila terlihat tidak kontraksi

1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.

4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.

K. Intervensi

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.	Tujuan keperawatan: a. Klien dapat mempertahankan perkusi yang normal. b. Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi. Kriteria hasil: a. Klien tidak gelisah. b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. c. GCS Motorik: 6, Verbal: 5, Eye: 4 d. Pupil isokor, reflek cahaya (+). e. Tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit).	a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. b. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total. c. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam. d. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis). e. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan. f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung. g. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.	Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Rasional: Untuk mencegah perdarahan ulang Rasional: Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. Rasional: Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial. Rasional: Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Rasional: Memperbaiki sel yang masih viable.
2	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.	Tujuan keperawatan: a. Klien mampu melaksanakan parestesia, flaksid aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasil: a. Tidak terjadi kontraktur sendi. b. Bertambahnya kekuatan otot. c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas	a. Ubah posisi klien tiap 2 jam. b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. c. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit. d. Tinggikan kepala dan tangan . e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.	Rasional: Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Rasional: Memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Rasional: Mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuh Rasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3	Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).	Tujuan: a. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal. Kriteria hasil: a. Adanya perubahan kemampuan yang nyata. b. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang	a. Tentukan kondisi patologis klien. b. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi. c. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama. d. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat. e. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.	Rasional: Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan Rasional: Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien. Rasional: Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi Rasional: Untuk mengetahui keadaan emosi klien Rasional: Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
4	Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control atau koordinasi otot	Tujuan: a. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi. Kriteria hasil: a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan	a. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh. c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi . .	Rasional: Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. Rasional: Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus. Rasional: Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Rasional: Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
5	Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.	Tujuan: a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: b. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untuk merangsang nafsu makan. c. BB stabil. d. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat.	a. Observasi tekstur, turgor kulit. b. Lakukan oral hygiene. c. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk. d. Letakkan posisi kpala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan. e. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan. f. Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan. g. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang.	Rasional: Mengetahui status nutrisi klien. Rasional: Kebersihan mulut merangsang nafsu makan. Rasional: Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien. Rasional: Untuk klien lebih mudahuntuk menelan karena gaya gravitasi Rasional: Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak. Rasional: Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan. Rasional: Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.